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辽源市医疗保险完善支付管理新路径
时间: 2017-06-30

辽源医保结合本地实际,建立起以总额控制(预付)、定额结算、病种付费、大病据实审批等为主体的综合性复合式付费方式,并且针对每种支付方式采取不同的监管手段,确保有限的基金用在患者就医购药中,使其充分发挥最大效益。

首先,按照全省标准化的“疾病分类编码库”、“手术、操作编码库”、“药品编码库”、“医疗服务设施编码库”、“诊疗项目编码库”、“医用器材编码库”等多种数据库内容,规范建立完整的医保结算项目库,对定点医疗机构上传的各类信息质量进行严格管理,保证上传信息的质量,使数据能够真实反映参保人员的就医过程。建立完善的结算数据分析和数据采集系,统通过综合统计对比,进行详细的基金支付情况深度分析。

第二,加快完善监管体系。规范协议内容,医保与定点医疗机构协商确定的医保各类控制指标,支付的原则、范围、标准等内容明确在服务协议之中,落实协议医疗机构的责任,加强对医疗机构费用的控制和服务质量的监管,切实保障参保人员权益。同时,加强对定点医疗机构监督检查。通过引入参保人满意度调查、完善考核评价办法。充分利用信息管理系统,查找不同付费方式的风险点,强化对医疗行为和医疗费用的监控。将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。并且针对不同付费方式明确监管重点环节。重点针对医疗机构可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务量等行为,加强对医疗机构和医生行为的监管。

第三、建立实时监控体系,开展医疗服务监控。成立监控机构、抽调业务骨干从事监控工作并配备专门监控人员;拟订医疗服务监控工作流程及人员分工;制订医疗服务监控初审、复核、约谈(送审)、现场审查,检查结果汇报、违规处理报批、审批、落实的操作流程。监测次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、重症病人比例等指标,动态监测医疗服务行为与待遇支付情况。逐步完善了监控规则,根据系统筛查情况综合运用核实、处理等手段,取得了应用实效。

辽源医保在探索支付管理新路径的过程中砥砺前行,初步实现患者较为满意、定点医疗机构认可、医保基金略有结余的三方共赢目标。辽源医保将根据自身区域特点,以保证参保人利益为核心,引导患者有序就医与医疗资源合理配置。以保障医疗质量为重点,健全医保支付机制和利益调控机制,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者,在医疗供给体制改革的大环境中,积极尝试,迎接挑战,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。


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