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医保全国联网和跨省异地就医 直接结算打响百日攻坚战
时间: 2017-07-26

为保质保量完成医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作任务,不久前,人社部召开了“百日攻坚”视频会,对此项工作进行了专门部署。目前,全国联网和跨省异地住院医疗费用直接结算进展情况如何?下一阶段工作的重点难点是什么?为此,记者日前采访了人社部社会保险事业管理中心主任唐霁松。

医保异地结算    百日攻坚克难

记者:推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作的紧迫性体现在哪些方面?

唐霁松:

      党中央、国务院高度重视这项工作。2016年两会记者会上,李克强总理承诺:争取用两年时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。今年政府工作报告再次提出:在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算。人社部召开百日攻坚视频会,就是要保质保量完成这项任务,以优异成绩为党的十九大召开献礼添彩。

      实现异地就医直接结算,解决跑腿”“垫支问题是参保人员多年的诉求和期盼。随着人口流动规模的扩大,这一诉求越来越强烈。实际上,从多年前,人社系统就着手推动市级统筹和省内异地就医直接结算,这为今天的全面推进打下了较为坚实的基础。

要实现医保全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算,当前最紧迫的是要实现路能通,车能跑,各统筹区、定点医疗机构信息系统互联互通,异地就医人员在国家平台上备案,异地住院才能实现医疗费用直接结算。目前还需要解决的主要问题有:工作进展不平衡、能力建设滞后、沟通协调不及时等。 

工作有序推进    总体进展顺利

记者:目前,跨省异地就医直接结算工作总体进展情况如何?

唐霁松:

      去年12月,人社部、财政部下发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》,召开全国会议进行动员。人社部与22个省份签订了工作责任书。各地按部里的统一部署要求,加快工作进度,跨省异地就医直接结算工作总体进展顺利。国家异地就医结算系统建设顺利完成,异地结算、人员备案、出入院及结算、资金划拨等各项工作进展明显。

突破性进展主要表现在三个方面:

一是建章立制基本完成,明确了目标任务、主要政策、业务模式、实施细则、督导考核要求等;

二是系统建设顺利完成,国家系统于去年年底上线试运行,部分群众已享受到直接结算带来的实惠;

三是基金收付顺畅,检验了政策模式和系统功能。

记者:各省预付、清算资金拨付和实际结算情况如何? 

唐霁松:

      截至619日,人社部社保中心已审批初始预付金580笔,共计41833万元,已确认付款464笔,共计35365万元,其中已确认收款333笔,共计30647万元。

人社部社保中心按月进行清算:3月份涉及13个省份,金额40.73万元;4月份涉及21个省份,金额50.93万元;5月份涉及18个省份,金额73.66万元。

通过国家异地就医结算系统累计出院结算482人次,发生住院总费用966.11万元,基金支付总额690.40万元,基金支付比例为71.5%作为就医地,承担异地就医结算人次多的省份有:北京、海南、陕西、四川、浙江、广东、山东等。参保地结算人次相对较分散。上海、江西、福建、甘肃、西藏尚无真实业务。

把握重点地区    兼顾各地差异

记者:在678三个月,将会重点开展哪些工作?

唐霁松:

      推进基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作将围绕三个加强展开。

      一是加强分类督导,将细化工作目标、分类梳理存在的问题,采取针对性措施,实行台账销号管理,加快工作进度。

      二是加强就医地管理服务。将跨省异地就医人员纳入就医地统一管理,促进定点医疗机构提高服务质量。

      三是加强政策宣传。各级人社部门,特别是参保地要通过大众媒体、互联网等途径,让参保人员了解跨省异地就医住院费用结算的具体政策,让异地就医的实效切实惠及广大参保人员。

记者:各地经济社会发展、医疗技术水平差异较大,医保政策标准、管理服务能力、信息技术水平各不相同,在制定政策时如何兼顾各地差异?

 唐霁松:

      近年来,各地不断推进标准化建设,信息化水平明显提高,特别是在推进省内异地就医联网结算工作中打下了比较坚实的基础。

      不过,由于各地经济发展水平不同、医疗消费水平不同,医保目录范围、支付标准不同,信息化水平等确实存在差异。为了在规定时间内完成任务,目前采用的是就医地目录、参保地政策、就医地管理的政策:采用就医地目录是指跨省异地就医人员执行就医地的基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录。采用参保地政策是指基本医疗保险起付标准、基金支付比例和最高支付限额等执行参保地的政策。就医地管理是指跨省异地就医人员医疗费用的审核、稽核、结算等由就医地经办机构负责。这可以最大程度地依托就医地经办机构,加强跨省异地就医医疗服务管理。

随着跨省异地就医直接结算工作的推进,一些新的问题也可能会暴露出来,我们将加强对跨省异地就医情况的分析和评估,使这项政府为民所办的实事越办越好。

强化协议管理    倚重分级诊疗

记者:如何做好北京、上海、广州等就医集中的关键地区管理工作?

唐霁松:

      北京、上海、广州等地医疗资源比较集中,这些地方经办机构的管理服务能力是比较强的,发挥就医地的作用,增强就医地经办机构的力量是加强这些地区异地就医管理的不二选择。随着工作的推进,这些地区将有更多的定点医疗机构接入国家系统,也会有非公立医院接入。我认为要强化以下两方面的工作:

一是强化协议管理。

协议管理是医保医疗服务管理的抓手,就医地经办机构在拟定谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等政策和措施时都要考虑到异地就医人员。

因此,就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理,并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。医疗保险支付制度改革以来,各地的结算办法、支付方式都有明显的变化,起到了比较好的效果,我们也要求探索实行与就医地付费方式改革方向相一致的异地就医费用结算办法。

二是强化就医地医疗保险经办机构的管理服务能力。

北京、上海、广州以及其他医疗资源集中的大城市异地就医量较大,甚至一些地区异地就医量大于本地就医量,以前只负责服务本地参保人员就可以了,实施跨省异地就医住院费用直接结算后,异地就医人员的管理和服务也成了就医地的责任,工作量大大增加,对就医地现有的管理方式、技术手段等都是严峻的考验。

为让参保地放心,让就医地切实负起责任,我们要求就医地对跨省异地就医住院患者加强核查,这是对就医地从未有过的考验。

我们会积极关注就医地统一管理所带来的变化,也会视实际情况组织联审互查,同时希望地方政府针对这一新业务,能够增加经办机构的管理服务力量,满足工作需要。

记者:医保异地联网结算将大大提高群众异地就医费用报销的便捷性,在当前我国分级诊疗体系建设还有待进一步健全完善的情况下,是否会加剧群众集中到大城市、大医院就医的现象?

唐霁松:

      前面已经说过,跨省异地就医住院费用直接结算改变的是跨省就医的结算方式,解决的是参保人员的跑腿”“垫支问题。这是一项重要的惠民工程,但当前主要是以长期异地居住的老年人为重点。

      解决各类群众就医需求,需要依靠分级诊疗体系建设,需要行业部门积极配合,合理分布医疗资源,加速推进分级诊疗体系建设、规范转诊转院。通常情况下,群众就近解决医疗需求,这对治疗本身、降低总体就医负担(交通、食宿、看护)等至关重要,所以我们在推进中也采取了全面备案、建立异地就医备案人员库、进一步增加基层医疗机构入网、强化异地定点选择、就医地管理等多项措施,目的就是使异地就医结算既顺畅,又可控。

 

来源:中国劳动保障报

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