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你关心的7大异地就医问题,答案在这里
时间: 2017-09-15


来源:中国医疗保险


8月20日,在《中国医疗保险》杂志社举办了第二期”医””保”对话论坛上,各经办机构和医院管理者除了就医保和医院如何紧密配合、推进异地就医这一问题进行深入探讨外,还对微信留言中网友们最关心的问题进行了解答。小保整理了人社部文件、人社部2017年第二季度新闻发布会内容以及论坛上的专家解答,在这里与大家分享:

问:异地就医的门诊服务费各地差异比较大如何对接?

答:根据《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》第二十六条“本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。”的规定,目前只有住院费纳入实时结算,门诊服务费用没有纳入结算之内,所以相关问题还不存在。值得注意的是,《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》中提出了“循序渐进”的要求,在住院费用实现直接结算后,下一步门诊费用也要跟进,在未来,门诊费用纳入实时结算系统里来将前景可期。

问:网友:如果异地保险待遇与原参保地有差异 按照什么原则结算;各地医改地方性政策比较多,异地就医时如何执行,是否会有冲突?

答:根据《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》第二十六条的规定,异地就医人员直接结算的住院医疗费,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。简单来说,异地就医分两“地”,参保地(就是你参加保险的所在地,比如你在北京工作,在北京交的保险,那么参保地就是北京)和就医地(就是你就医的所在地)。支付范围按就医地规定(就医地目录),就医地能报的,异地就医就能报;具体能报多少,需要按照参保地的政策来算,因此如果要计算钱的话,要去参保地了解。根据《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》第二十七条:参保人员出院结算时,就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,经国家、省异地就医结算系统传输至参保地,参保地按照当地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额,并将结果回传至就医地定点医疗机构。就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,各个项目对照基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围。把握好就医地目录,参保地政策这一原则,冲突问题基本上都可以解决。需要注意的是:现在还存在线上直接结算和线下手工报销并行的情况,两种结算方式的报销政策有差异,线上按就医地的目录结算,线下按参保地的目录报销。当然,随着异地就医结算系统的推进、完善,线下结算会逐步取消。

问:“医保漫游”是否会导致过度医疗,是否和分级诊疗制度冲突?

答:首先,患者进行异地就医是由客观上医疗资源不平衡导致的结果,而不是原因。其实“医保漫游”的说法是不准确的。我们把以前没有统一的社保卡,去外地就医后回参保地手工报销的现象叫做“漫游”,而异地就医就是要通过一整套管理措施,将无序,低效的外地自由就医状态转变为有序就医的状态,联网结算的目的就是结束原有的“漫游”问题。异地就医,不是一种政策上的鼓励,而是要实现高度规范下的自由。其次,异地就医与过度医疗无因果关系。对医院来说,异地就医患者与本地参保人的管理是一致的。对绝大多数医生,治好病人是首要目标,不会考虑差别对待本地或外地病人。最后,从目前各地结算数据来看,并未发现异地患者医疗费用超过本地患者的情况。客观上来讲,全国联网结算将会更好地保障需要外出就医群众的就医需求,一定程度上促进合理就医需求的释放,群众能得到实惠。同时也要看到,如果管理不到位,可能会对分级诊疗制度带来影响,增加参保地医保基金支付的风险。为此,人社部在推进这项工作中,确定了跨省异地就医备案管理的基本规范,确定了“有序就医”及“与分级诊疗推进相结合”的基本原则,并要求各地按分级诊疗的要求尽快制定出台转诊转院规范。通过参保地加强备案管理和服务,有效引导参保群众理性就医,更好保障合理的异地就医需求。

问:面对异地就医直接结算工作的推进,经办机构如何改善审核模式缓解审核压力?

答:首先,异地就医运用线上审核,比事后手工审核的工作量减轻了许多。其次,经办机构大范围应用智能审核系统,审核能力得到提升。再次,经办机构还会继续推进数据标准化,如药品代码行业标准、医疗服务项目代码行业标准。最后,在标准逐步实施、数据格式逐步统一后,经办审核的压力将会大幅降低,效率将会大幅提升。

问:异地就医结算对参保地基金管理及就医地诊疗管控有哪些影响?

答:参保地基金管理的手段主要是调整报销政策。就医地诊疗管控也不存在问题,因为一般而言,医生不会针对病人的地域不同给出不同的诊疗方案。

问:医院是否会出于政策压力和收入需要,拒绝合理的异地转诊,如何解决?如何提高异地就医医院端的积极性?

答:患者是医院的主要收入来源,也是医生提高医术的载体,应该说,医院是比较积极的。异地就医惠及全民,据了解,许多医疗机构工作人员的家属已经从异地就医政策中获益。医院拒绝转诊,由多种原因造成,例如存在患者的病情在转诊医院无法治疗的情况,再比如医院害怕转诊后,收入下降。这不应该是异地就医结算的问题。医院的担忧,目前主要是资金是否能及时到位的担忧。所以,资金及时到位可以提高医院积极性,也对减少医院拒绝异地转诊的情况起到一定的积极作用。

问:异地就医医保结算的时间?

答:政策中已经对时间点进行了明确规范:根据《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程》的第三十条和第三十一条:就医地经办机构在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统,参保地经办机构可通过国家异地就医结算系统查询和下载医疗费用及其明细项目。就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医疗机构对账确认工作,并按协议约定,按时将确认的费用拨付给医疗机构。

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