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进一步深化医保支付方式改革
时间: 2017-11-01

稿件来源:中国劳动保障报

  今年6月底,国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,《指导意见》内容丰富、亮点颇多,意义重大,是今后全面深化医保支付方式改革的纲领性文件。

  统一性与权威性、系统性与协调性

  《指导意见》具有统一性和更高的权威性,覆盖各项医保制度,是一个统一的有关医保支付方式改革的规范性文件。各项医保制度统一推进支付方式改革,可以发挥整体效应,更有效地激励约束医疗服务供方,既有利于控制不合理医疗费用增长,也有助于促进医疗服务资源合理配置。

  《指导意见》由国务院下发,权威性更强,法律效力更高,医改各个相关部门和利益相关方,都将在《指导意见》的统领下,统一思想,共同行动,势必形成支付方式改革的合力。因此,《指导意见》的出台必将对医保支付方式改革产生巨大推动作用。

  《指导意见》内容非常全面系统,是一份医保支付方式改革的系统性方案。《指导意见》既给出了宏观层面医保支付方式改革的指导思想、目标原则,明确支撑医保支付方式改革发挥作用的配套措施,还提出了逐步推进改革的路线图和时间表。

  就医保支付方式改革的内容来看,《指导意见》非常全面,一是覆盖所有医疗保险制度,包括职工医保、城镇居民医保、新农合和整合后的城乡居民医保;二是涵盖所有保障项目,包括住院、日间手术、普通门诊、门诊大病和慢性病等;三是涵盖各种支付方式,包含按病种付费、DRGs、按人头付费、按床日付费以及点数法;四是贯穿支付方式改革全流程,从医保基金预算管理和总额控制,到各种不同支付方式适用范围的选择、确定支付标准的协商谈判机制、医疗行为的监管和考核办法、最终费用结算办法以及相应的配套措施等。

  《指导意见》对协调推动医保支付方式改革着墨颇多,对各相关部门、各利益相关方如何协同支持和配合支付方式改革提出了具体要求,包括医疗资源、医疗费用总量与医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,统一诊断编码和病案书写、规范临床路径与支付方式改革的协调推进,建立医保、医疗之间的谈判协商机制和利益激励约束机制,等等。

  重点在按病种付费,推进多元复合式医保支付方式

  目前,我国各项医疗保险制度的保障重点在住院,住院的支付方式改革理所当然是重中之重。从国际经验看,按病种付费是住院费用支付的主要方式,而且将所有住院疾病都纳入按病种付费、疾病分类分组更为科学合理的DRGs,更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势。

  《指导意见》将按病种付费作为支付方式改革的重点无疑是非常及时和正确的。不过,也要看到,按病种付费也有自身局限。一是按病种付费(单病种付费)虽然可以不断增加病种数量,但不可能覆盖所有病种(上万种);二是按病种付费容易导致医疗机构“挑肥拣瘦”,当某病种实际发生费用低于病种付费标准时,就选择按病种付费,而实际发生费用高于病种付费标准时,就以各种理由(合并症、并发症)将其排除(进入按项目付费)。

  由于按病种付费的上述局限,《指导意见》进一步要求探索开展DRGs付费试点,为将来从局限较大、问题较多的单病种按病种付费走向全部病种按病种付费的DRGs付费打下坚实的实践基础。不过,考虑到DRGs技术开发的复杂性,特别是目前疾病临床诊断治疗路径差异很大、甚至不同医疗机构疾病诊断编码和病案书写规范都还没有统一的情况下,全面实施DRGs可能还有很长的路要走。当前,首先需要做的是统一相关技术标准,包括统一疾病诊断编码、规范病历和病案首页书写,以及规范医疗服务行为、完善符合基本医疗需求的临床路径,并将DRGs用于医疗服务行为的绩效评价,为DRGs最终用于医保费用支付打下坚实基础。

  当然,按病种付费通常适用于住院和门诊大病,并非适用门诊等其他服务项目,少部分住院服务还有更好的支付方式可选择。为此,《指导意见》制定了实行多元复合式医保支付方式的改革总体框架,要求对门诊服务(包括普通门诊和门诊慢性病)实行按人头付费、少数特殊疾病住院实行按床日付费以及把点数法与各类支付方式结合起来的融合式支付方式改革等,从而与按病种付费联合起来,形成多元复合式支付方式的组合。

  需要说明的是,对普通门诊和门诊慢性病实行按人头付费,不仅有利于控制用于门诊的医保基金支出、促进基层医生主动控制门诊费用,还可能促进基层医生为广大居民开展健康管理,改变不良生活方式,预防和减少疾病发生。当然,门诊服务的按人头付费能否发挥控制费用和促进健康的积极作用,还需要基层医疗机构推进机制改革。没有能力较高、值得信任的基层医疗机构和基层医生,没有相应的竞争和激励机制,单靠医疗保险的服务购买和按人头付费是无法有效发挥上述作用的。

  基金预算管理和总额控制是基础

  按病种付费、DRGs可以控制单个病种的医疗费用支出,但不能控制所有住院的医疗费用总支出,医疗机构仍然可以通过低标准入院、重复和分解住院等方式来增加住院总费用支出;按床日付费只能控制单日住院的医疗费用,但通过增加住院天数,仍然会带来住院费用的不合理增长;按人头付费虽然可以控制门诊总费用的支出,但无法对住院费用产生约束、甚至有可能因为控制门诊费用诱发不合理住院费用的增加。因此,《指导意见》特别强调,要加强医保基金的预算管理、完善总额控制,意在通过基金预算约束和总额控制来实现医疗总费用的有效约束。

  总额控制是实现医保基金预算平衡的基础性管理和支付工具。总额控制按照不同项目(住院、门诊、门诊大病等)、不同医疗机构,对医保基金支出进行预算分配,使得医疗保险基金收支保持预算平衡。总额控制可以通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务来实现对医疗费用增长的整体控制。另外,总额控制还可以通过基金预算指标向基层医疗机构倾斜来促进基层医疗机构的发展,引导就医向基层流动和医疗资源合理配置。因此,全面实施总额控制是医保支付方式改革的基础和必由之路。那种撇开或回避总额控制、仅仅推动住院按病种付费(或DRGs)的做法,很有可能会因为医疗总费用得不到有效控制、超出医保基金的支付能力而无法推行下去。

  点数法是一种新选择

  当然,总额控制的具体管理措施和方法需要不断完善。一方面,对于将基金预算指标直接分解到每家医疗机构的“直分法”总额控制,需要通过大数据分析和利用,不断提高预算指标的科学性和合理性,还需要通过协商谈判、动态调整机制和风险分担机制(弹性结算)来逐步实现精细化管理,尽量对医疗机构提供的服务进行合理补偿。另一方面,也可以不把预算指标分解到每家医疗机构,代之以仅仅实行统筹地区层面的总额控制,并把统筹地区范围的总额控制和全面按病种付费充分融合起来的支付方法,这种方法又称为“点数法”,地方称之为“按病种分值付费”。

  与按病种付费不同,按病种分值付费的病种费用标准并非预先确定,预先确定的只是每个病种的相对价值,即根据不同病种实际医疗费用的相对比例关系来确定各个病种的点数,治疗难度大、费用高的病种点数高,治疗难度小、费用低的病种点数也低。到年终时,再根据各家医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数,计算出地区所有病种的总点数,用地区基金预算总额除以总点数,得到每个点数的点值(现金价值)。每家医疗机构获得最终基金预算额度是用该医疗机构全年发生的病种点数之和乘以点值。按病种分值付费最早是2003年由江苏淮安探索和创新出来,后有江苏、山东、广东的部分地区以及江西南昌、宁夏银川等十几个统筹地区实施,目前采用点数法的地区仍在不断扩大。

  相较于技术含量高、技术开发难度大的DRGs,点数法的疾病分类相对比较简单,容易操作和实施,具有广泛的可应用性,这也是越来越多的地方采用这种支付方法的重要原因。而且在实施过程中,通过医保管理机构与医疗机构、临床专家的不断协商,不断调整和修正,疾病分类和权重确定也越来越科学、合理,也会逐步向比较科学的DRGs靠近,不失为逐步实施DRGs的一种比较可行的现实路径。当然,对于有条件和能力开发DRGs、临床路径相对统一规范、医疗信息标准化规范化较好的地区来说,一步到位实行DRGs当然更好。要明确指出的是,DRGs的实施必须要与总额控制结合起来,也就是把点数法的理念贯穿到DRGs的实施之中。失去总额控制的基础和医疗总费用的有效控制,DRGs将行之不远。(单位:人社部社会保障研究所 王宗凡)

 

 

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