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青岛:开展医疗服务监控系统试点工作
时间: 2016-12-14

——发挥优势  完善制度  防治结合


    近年来,青岛市医疗保险事业发展迅速,参保范围已覆盖到全市315万城镇职工和76万城乡居民,定点医疗机构570多家,定点药店1600多家,2011年日均联网就诊业务量达到9700多笔。在医保基金规模越来越大、医疗服务人群越来越广的同时,传统的医疗服务监管模式却难以跟上事业发展的脚步,成为制约医疗保险事业发展的瓶颈之一。今年5月以来,青岛市抓住人社部医疗服务监控系统建设试点的有利时机,立足本地实际,解放思想、精心组织,把医疗服 务监控系统建设作为创新医保管理模式、破解医疗监管难题、保障社保基金安全的首要任务,试点工作取得显著成效,主要做法如下:
    一是发挥自身优势,科学确立监控指标。今年2月份,完成了基于人社部核心平台三版的劳动保障一体化信息系统升级改造,全面实现了医疗消费明细、医保执业医师信息的实时上传,建立了全市医保“三个目录”标准库和医院对照库,夯实了医疗服务监控的数据基础。由于青岛市医疗保险基金实行“板块式”管理模式,个人账户、统筹基金分别管理、单独结算,为突出系统建设实效,青岛市把监控重点放在住院、门诊大病、门诊统筹三个方面,并按照简单起步、管用实用、逐步拓展的原则,从定点医院、医保医师、参保人三个角度,遴选、建立了6大类、29个具体监控指标规则,其中,涉及分解住院3个,重点复诊疗13个,频繁就医2个,虚假就医4个,超量用药2个,不合理用药5个。
    二是完善制度建设,建立协调联动机制。医疗服务监控信息数据是基础,筛查分析是手段,稽核处理时目的,需要多部门协调联动。为此,青岛市出台了《医疗服务疾控系统工作规范》,建立起业务经办、稽核管理、监察执法一条龙服务,畅通了“筛查、审核、稽核、处理”渠道,形成了医保违规行为问题发现处理机制。为提高医疗服务监控实施效果,全市将医疗服务监控系统中查实的问题在追回基金和行政处罚的同时,纳入对定点医疗机构的日常和年度考核,起到了“双重处罚”的作用,有效促进了医疗机构规范管理。
    三是贯彻防治结合原则,加强事前事中控制。为更好地发挥医疗服务监控系统的威慑作用,督促定点医疗机构加强自身管理,及时纠正违规行为,建立了医疗服务监控工作情况通报制度,每月25日对监控系统发现的疑似问题、落实情况、处理结果等进行分类、汇总,向各有关部门及定点医疗机构通报。同时,也在探索事后监管与事中监控、事前提示结合问题,逐步将成熟的事后监控规则移植到生产系统的结算环节中,前移监控关口。
在医疗服务监控系统上线以前,全市医疗费用监管主要依靠传统的病例人工抽审、医院现场审核等方式进行,抽审率只占全部结算病例的10%左右,查实违规率不到抽审病例的5%,全年审核扣费仅100余万,针对性不强,耗时费力。使用医疗服务监控系统后,可以海量数据中反复、全面地筛查疑点问题,然后有针对性地进行稽核,使得业务统计、数据分析、专项检查等工作省时省力。
    7月份以来,全市启动了医疗服务监控专项稽核行动,通过监控系统,从今年上半年的历史就诊信息中,自动筛查出各类疑似违规问题上万条,经业务部门稽查核落实,目前已查实确认违规问题607例,追回违规费用16万余元。1个多月查实的违约资金已接近去年全年的20%,初步实现了医疗监控从人工到自动、从分散到集中,从开环到闭环、从粗放到精细的转变,医疗服务监控效率大幅提高。随着监控系统的深入应用和各项配套制度的成熟完善,医疗服务监管效果将会越来越明显。               


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