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关于开展医疗保险精算工作的指导意见
时间: 2016-12-22

    为进一步贯彻落实部社保中心《关于开展医疗保险精算工作的通知》(人社险中心函[2010]31号)文件精神,根据《2012年吉林省医疗工伤生育保险经办管理工作要点》(吉医保字[2012]3号)要求,现就开展全省医疗保险精算工作,提出如下意见:
    一、充分认识开展医疗保险精算工作的重要意义
    医疗保险精算是提高社会保障制度科学化、规范化水平的必要技术手段,对于医疗保险事业持续发展、制度建设、政策研究和宏观决策有着重要的支撑作用。各级经办机构要充分认识开展精算工作的重要意义,把精算工作作为贯彻落实“十八大”精神、实现“十二五”社会保障事业发展目标的重要支撑工具,充分发挥医疗保险精算在社会保障体系中的重要作用。
    (一)开展精算工作是解决现实突出问题与保持制度平稳运行的重要保障
    社会医疗保险事业的发展需要以科学的决策为前提,需要以精确的管理来实现,将精算技术应用到我省医疗保险各项制度设计和管理之中,是坚持以人为本、深入贯彻落实科学发展观的客观要求;是对医疗保险基金支撑能力进行预测预警,使各地能够提早规划,确保各项待遇按时足额发放,真正实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益;是促进和维护社会医疗保险事业科学、可持续发展的必然要求和重要保障,对提高社会保险管理服务水平和服务效能,评估政策决策的科学性和合理性具有重要的现实意义。
    (二)开展精算工作是有效提高经办管理服务能力的迫切需求
    开展精算工作是提高经办能力的内在要求,运用业务数据为制度运行进行科学评估,为调整和完善政策提供科学支撑,既是经办能力的具体体现,也是衡量和检验经办能力的重要标准。当前,如何评价医疗保险运行效率,如何统筹考虑提高统筹层次,调整封顶线和起付线,以及提高待遇支付水平等政策措施的实施,都需要用科学的精算方法分析预测制度运行情况及面临的风险。为此,各级经办机构要尽快组织开展医疗保险精算工作,了解精算的主要作用,掌握精算的基本功能,使精算技术更好地服务于政策决策和经办管理,进一步推动医疗保险经办管理服务能力的不断提高。
    (三)正确理解精算的内涵和职能作用
    精算科学是以概率论和数理统计为基础,综合运用人口、社会和经济等相关学科的知识,对风险事件进行评价,对各种财务保障方案未来的支出和债务水平进行估计,以使各类财务保障方案能够稳定运行的数量分析方法。
医疗保险精算是对医疗保险计划的风险状况、损失规律、成本及债务水平、长短期财务状况和支付能力等进行分析,以保证医疗保险制度能够稳定、正常运行的数量工具。
    医疗保险精算的主要职能包括支持政策决策、监测基金运行风险、评估政策和管理效率,是关系医疗保险长期资金平衡、制度平稳运行的重要技术监测手段。
    医疗保险精算的主要作用:一是估计基金筹集总量,分析影响因素,确定合理的筹资比例。二是估计各种风险条件下基金的支付能力,研究合理的费用支付方式,确保基金运行平稳和具有长期可持续的支撑能力。
    二、医疗保险精算工作的主要内容、程序和方法
    医疗保险精算是在政策制定调整前、政策执行中和政策实施后,对制度可持续性和基金风险等方面进行模拟、研判和评估。主要内容包括制度运行情况预测分析,政策调整对未来制度运行影响模拟分析,基金运行风险和基金管理效率预测分析等。开展精算工作的程序和方法主要有:
    (一)制定精算评估方案
    各级医疗保险经办机构根据当地实际情况制定评估方案,明确专人,确定配合部门,运用精算模型,开展全面的中长期精算分析或专题分析,分析预测未来一段时期制度运行情况及面临的风险。
    (二)建立精算业务数据库和规范数据采集
    数据是精算工作的基础,精算基础数据库应满足基本的精算分析需要。由于各地区经办业务的政策和系统都不统一,因此,各地要根据精算业务的实际需要,统一精算业务数据标准,按照精算指标来完善各自的业务系统,建立本统筹地区医疗保险精算业务基础数据库,并根据工作需要及时对数据进行补充和更新。
    规范数据采集是做好精算工作的前提。医疗保险制度运行业务统计数据和基金财务数据项目应至少积累5个年度的数据,联网数据项目应至少积累最近1个年度的数据,人口类数据项目应至少积累最近一次人口普查的数据。
    当前,各级经办管理机构要根据开展基金收支精算分析对基础数据的需求,抓紧采集本地区医疗保险精算相关数据,主要包括:
    人口数据:本地区分年龄性别的城乡人口、城镇净迁入人口统计数据,第六次人口普查育龄妇女生育率、分年龄性别的城乡人口死亡率、分年龄性别的经济活动人口和失业人口等数据;
    宏观经济数据:2005年以来本地区GDP总量和人均GDP、财政收入、职工月平均工资、劳动力参与率、失业率、劳动生产率、通货膨胀率、长期利率和长期投资收益率等数据;
    医疗保险制度运行相关数据:2005年以来本地区基本医疗保险年报和基金收支数据;上一年度分年龄性别、分统账结合和单建统筹的参保职工人数、离退休人数、新增参保职工人数、新增退休人数、月平均缴费工资;上一年度普通门(急)诊、门诊大病(慢特病)和住院费用情况数据(至少包括性别、年龄、医疗机构等级、在职或退休、住院次数、本次总费用、个人账户支付费用、进入统筹报销费用、统筹基金支付费用等指标)等。
    各级经办机构在采集数据的基础上,要进一步做好数据核对和整理工作,同时加强与行政部门及统计、人口等相关部门的协调,逐步建立数据定期采集机制。
    (三)正确应用精算模型
    “医疗保险基金精算分析模型”(简称MIFA)主要用于对基本医疗保险制度运行状况、基金未来收支和结余情况进行精算预测、分析和评估,对基金可能遇到的风险进行预警,为领导决策提供数据和技术支持。MIFA利用经济、人口以及相关的基本医疗保险运行数据,并在一定的人口、经济和医疗保险政策的假定条件下,预测未来的农村和城镇人口、医疗保险参保人数、医疗服务利用、医疗费用以及基金收支状况。
    精算模型由三部分组成:主程序工作表、输入工作表和输出工作表,其中,主程序工作表存放着模型运行的主要程序代码,是MIFA的核心组成部分;输入工作表存放了用户运行MIFA所必须的基本选项、预测起始年的基础数据以及相关的人口、经济和企业基本医疗保险运行参数;输出工作表由MIFA运行自动生成,主要用于存放MIFA的运行结果。
    (四)合理确定参数假设
    参数假设的选择要做到有理有据,可根据历史数据计算得出,也可以参考和对比前N年的数据。短期参数假设主要参照近5年历史数据确定。长期参数假设应综合考虑以下因素:一是历史数据;二是参数现状和运行趋势;三是与相关变量的关系;四是政策调整的可能影响。
    (五)预测分析和成果评价
    利用基准年数据,对参保人数、工资增长率、费率变化、医疗费用增长情况等综合考虑,合理确定参数假设,运用精算模型分析和预测未来一段时期制度运行情况及面临的风险,在科学预测分析的基础上对政策决策、基金运行和目标管理等方面进行综合评估,对未来发展趋势和发现的问题提出对策和相应的调整建议。
    (六)撰写精算报告
    定期开展医疗保险基金精算并提交年度精算报告是精算工作的重要内容,也是精算技术服务于医疗保险基金管理和政策评估、调整、制定的重要形式。各级经办管理机构要由以年度运行分析为主的事后评估,逐步转向以精算预测为基础的事前预警,及时准确把握和规避风险,确保制度的可持续运行。精算报告主要内容包括摘要、制度运行情况(包括参保情况、基金征缴情况、基金支出情况、医疗待遇享受及医疗资源利用情况、基金结余情况等)、制度运行情况预测、影响统筹基金收支主要因素变动模拟分析、主要结论、政策建议、测算和参数假设说明。
    三、做好医疗保险精算工作的相关工作
    (一)建立精算报告制度
    报告制度是根据医疗保险事业发展的需要,利用精算模型,对基金运行情况进行短期或长期的监控和预测,由各级经办管理机构按要求逐级上报的制度。
    1、报送内容
    各级经办管理机构利用部社保中心开发的医疗保险精算软件(精算模型另下发),结合本地区医疗保险制度运行实际,认真检查输入项目、核对预测结果,形成电子版的精算软件输入和输出工作表。同时,要对预测结果进行深入分析,针对发现的问题提出对策和建议,并形成精算分析报告。
    2、报告程序和时限
    以各级经办管理机构为单位填报输入和输出数据表,撰写精算报告。各级经办机构于每年5月1日前报送给市(州)级经办管理机构,各市(州)级经办管理机构汇总后于每年5月20日前上报省社会医疗保险管理局基金财务部(精算部)。
    (二)建立精算工作内、外部协作机制
    精算是一项系统性工作,需要多部门、多层级、多领域人员参与合作,涉及专业范围广。各级经办机构要切实加强组织领导和沟通协调,创新工作方式。要坚持一把手工程,尽快建立医疗保险精算工作机制,逐级明确精算工作的职能和责任部门,配备具有保险精算专业背景或数理统计、基金财务、计算机等相关专业知识的专门人员。
    1、构建内部协作机制。对内,要集中基金财务、统计信息等相关部门人员组成工作小组,分工合作,在未设置独立的精算部门前,形成由基金财务部门牵头,协作部门主动配合的工作格局,并按照各自职责任务和工作目标要求开展工作。同时,要加强与行政部门的沟通协调,形成合力,保证精算工作的顺利开展。
    2、构建外部协调机制。对外,要加强与统计、人口、公安以等相关部门的沟通协调,在数据基础、参数设计和决策需求等方面取得支持和指导。
    (三)加强精算工作组织机构和人才队伍建设
    各地要切实加强精算工作的组织机构建设和专业人才的培养、储备。市级经办机构要建立专门的精算业务部室,配备至少2名精算人员,同时,努力创造各方面条件,确保精算工作顺利开展。省局将适时组织开展精算专业人员技能培训,培养和储备既熟悉业务又掌握精算技术的复合型人才,推动全省医疗保险精算工作有效开展。
    (四)加强精算工作的组织领导
    各级经办机构要切实加强组织领导,强化工作措施,统筹安排,积极探索,大胆创新。市级经办机构要加强对县市工作的指导和监督检查,确保医疗保险精算工作稳步推进和持续有效地开展。

 

 

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