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关于印发《吉林省医疗生育保险异地就医管理暂行办法》的通知
时间: 2016-12-22

吉医保字〔2013〕4号

 

各市(州)社会医疗保险管理局、长白山管委会医疗保险经办中心:
    根据省人社厅、省财政厅《关于完善医疗生育保险异地就医管理工作的意见》(吉人社联字〔2012〕66号),我们研究制定了《吉林省医疗生育保险异地就医管理暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
                                                        二〇一三年四月八日
   
主题词:医疗保险 异地就医 通知
吉林省社会医疗保险管理局办公室    2013年4月8印发

吉林省医疗生育保险异地就医管理暂行办法

第一章 总 则

    第一条 根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号),省人社厅、财政厅印发《关于完善医疗生育保险异地就医管理工作的意见》(吉人社联字〔2012〕66号)精神,结合工作实际,制定本办法。
    第二条 本办法所称异地就医是指吉林省医疗生育保险参保人员(以下简称“参保人员”)在参保统筹地区(参保地)以外的其他统筹地区(就医地)的就医行为。
    第三条 有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医:
    (一)参保人员出差、学习、培训或探亲期间(国外及港、澳、台地区除外),在异地突发疾病,需要紧急诊治的(以下简称急诊)。
    (二)参保人员因参保地医疗条件所限需转往上级医院诊治的(以下简称转诊)。
    (三)参保人员因工作需要,长期(6个月以上)异地工作的。
    (四)参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,在异地已长期(6个月以上)居住,并取得居住地公安部门居住证明的。
    (五)参保女职工,因随军、户口在异地或工作在异地等情况需要到异地生育的。
    上述(一)、(二)、(五)以下简称“临时异地就医人员”;(三)、(四)以下简称“长期异地就医人员”。
    第四条 根据参保人员跨统筹地区就医的范围不同,异地就医分为三个层次:
    (一)省内跨市(州)异地就医(以下简称“省内异地就医”)。
    (二)市(州)内异地就医。
    (三)省外异地就医。

第二章 省内异地就医

    第五条 省内异地就医享受参保地待遇,纳入就医地参保人员管理。
    第六条 在全省联网的基础上,通过异地就医信息平台、异地就医管理平台、异地就医结算平台建设,建立省、市两级的异地就医平台。各经办机构通过异地就医平台与经办机构、定点医疗机构实时联网,实现异地就医人员持卡就医,实时结算与管理。
    第七条 手续办理
    (一)符合条件的参保人员,可向参保地医疗保险经办机构提出申请,经核定后,参保地经办机构将申请人的相关信息上传省异地就医信息平台。
    (二)参保人员凭本人身份证原件及复印件(代办人员需同时出示代办人员身份证原件及复印件)、《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》,到就医地经办机构办理异地医保卡。
    (三)参保人员办理异地就医手续后,原参保地医疗保险卡暂停使用。参保人员返回参保地居住时,需先到参保地经办机构办理恢复使用参保地医保卡手续。
    第八条 定点就医
    (一)长期异地就医人员应在就医地自行选择四所就医地定点医院就医(三级、二级、一级和专科各一所);
    (二)转诊就医人员由参保地经办机构指定一所定点医院就医。转外时间一般不超过30天,超过30天的应在参保地办理转外延期手续。参保人员因参保地无法诊断而转出的,诊断明确后,参保地定点医院有条件治疗的,应回参保地治疗。
    (三)到异地生育人员可在规定的就医地定点医院范围内选择一所定点医院生育。
    (四)长期异地就医人员在其办理生效的就医地内非定点医疗机构紧急治疗发生的医疗费用,符合就医地经办机构规定的,由就医地经办机构报销处理。
    第九条 就医待遇及服务
    (一)异地就医人员持就医地医保卡到定点医院门诊或住院治疗,执行参保地政策,医疗费用由就医地定点医院垫付,经就医地经办机构审核后,同就医地本地区费用同步支付给就医地定点医院。
    (二)各定点医院应按照本地医保政策及管理规定对病人进行及时医治,为异地就医人员提供优良的医疗服务,不得拒收异地就医患者,在就医和医疗费用结算过程中要严格执行身份识别制度,防范冒名就医等欺诈行为发生。
    (三)各经办机构针对异地就医的特点,优化服务流程,强化内部管理,为异地就医人员提供简便高效服务。
    第十条 长期异地就医人员因就医地、定点医疗机构发生变更,应向就医地经办机构申请办理手续;转诊人员在异地医疗期间需再次转院治疗的,应向参保地经办机构办理手续。
    第十一条 长期异地居住人员自核准登记生效之日起9(6)个月以内不得变更、终止异地就医登记。但长期居外的在职职工在异地就医登记有效期内,因工作调动,单位出具有效证明材料并重新填报《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》后,可到参保地经办机构办理变更异地就医地手续。
    第十二条参保人员急诊发生的医疗费用由个人全额垫付,本人或经办人应在急诊发生之日起7个工作日内向参保地经办机构申报并办理相关手续,并在医疗终结后由参保地经办机构按规定审核报销。
    第十三条 异地就医人员持就医地医保卡就医、实时结算。就医地定点医院要及时将异地就医人员就诊明细上传至省内异地就医平台,按参保地政策结算其医疗费用,并提供相应的结算清单。住院结算清单须由异地就医人员本人签字。医疗费用应由个人负担的部分,由异地就医人员个人直接支付给就医地定点医院;应该由基金支付的部分,由定点医院先行垫付。
    第十四条 结算项目信息标准化管理
    各经办机构要按照异地就医信息平台中设立的《吉林省医疗工伤生育保险定点医疗机构编码库》、《吉林省医疗工伤生育保险医疗机构科室代码库》、《吉林省医疗工伤生育保险医保医师编码库》、《吉林省医疗工伤生育保险疾病分类编码库》、《吉林省医疗工伤生育保险手术、操作编码库》、《吉林省医疗工伤生育保险药品目录标准化应用数据库》、《吉林省医疗工伤生育保险医疗服务设施标准化应用数据库》、《吉林省医疗工伤生育保险诊疗目录标准应用数据库》、《吉林省医疗工伤生育保险医用器材标准应用数据库》等标准信息库内容执行,各地经办机构从省异地就医平台下载并及时更新,确保数据交互的规范与畅通。
    第十五条 在确保基金安全的前提下,按照建立机制,提高效率的要求,实行“省级管理,分级清算,总额控制,复合付费”。
    第十六条 建立省、市两级结算平台。省医保局负责与各市(州)经办机构进行费用结算,各市(州)间不相互结算;各市(州)经办机构与本地区县(市)经办机构进行费用结算,各县(市)间不相互结算。
    第十七条 各级经办机构间以异地就医人员实际发生额结算;经办机构与医疗机构间以总额控制指标结算,因结算方法不同产生的超支、结余额由就医地经办机构提供分配方案,经会商后执行。违规扣款、处罚款列入就医地同级基金。
    第十八条 各统筹地区要将异地人员医疗费用纳入本地区医疗费支付管理中,异地就医人员的总额控制标准、付费方式及结算办法应与本地参保人员保持一致。
    第十九条 异地就医管理:
    (一)省医保局负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务工作的监督管理和检查指导及医疗服务管理的组织实施。
    (二)就医地经办机构负责对异地就医人员的就医行为和就医地定点医院的医疗行为进行监管,负责对异地就医人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核。
    (三)就医地经办机构发现异地就医人员有违反异地就医规定导致医保基金损失行为的,追回违规的医疗费用,取消其异地就医待遇,并通报参保地经办机构由其按参保地有关规定进行处理。
    (四)各经办机构应将定点医院为异地就医人员提供医疗服务情况纳入“定点医疗机构协议管理”内容,并作为定点医院年度考核、分级评定的重要依据。同时,对其他经办机构作出的终止服务协议互认。

第三章 市(州)内异地就医

    第二十条 各市(州)内异地就医按市级统筹管理办法实施。

第四章 省外异地就医

    第二十一条 省外异地就医由省医保局通过省级就医平台统筹协调,逐步建立跨省异地就医协作机制,探索即时结算。
    第二十二条 跨省(自治区、直辖市)的省外异地就医即时结算实现前,各统筹地区按现行办法组织实施。

第五章 附 则

    第二十三条 各级经办机构应认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算的职责,对医疗服务进行监控。各市(州)经办机构要加强对县(市、区)级经办机构的指导,做好医疗保险政策、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接,保证异地就医结算服务工作顺利开展。
    第二十四条 各市(州)要加快统筹区域内信息系统、经办流程、基金管理、缴费标准、保障范围、就医管理、待遇水平、服务标准的统一管理。
    第二十五条 省内参保人员到长春的异地就医,暂由省医保局负责管理。
    第二十六条 城镇居民医疗保险参照执行。
    第二十七条 经办规程另行下发。
    第二十八条 本办法由省社会医疗保险管理局负责解释。
    第二十九条 本办法自发布之日起实施。

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