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吉林省异地就医直接结算十二问
时间: 2019-06-04


 

我省自2011年启动了医疗保险异地就医直接结算工作,2012年进行了试点探索,2013年列入省政府重点民生工作并在全省快速推进,2014年全省异地就医直接结算正式运行,2015年启动了跨省异地直接结算试点,2016年扩大了跨省异地直接结算范围,并列入省政府重点民生实事,2017年1月,率先实现全省13个统筹地区同步“首批”接入国家跨省异地就医结算平台,与天津“首组”通过国家实地验证,成功完成全国“第一例”跨省异地就医直接结算。目前,我省与全国所有省份、超过17000家医疗保险定点医疗机构开通了跨省异地就医直接结算业务,实现了人群全覆盖。

   1. 好处有哪些?

过去:报销周期长,垫付压力大,个人负担重,往返奔波累。

现在:省心、省时、省力、省钱!只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用,由医保与定点机构直接结算。

   2. 哪些人群受益?

长期异地就医:参保人员(居民医保除外)根据户籍管理规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证(或居住证明)的;参保人员(居民医保除外)因公在外地长期工作6个月以上的;居民医保参保人员达到法定退休年龄,且在异地取得当地居住证,非因本人原因无法参加当地基本医疗保险的。

临时异地就医:参保人员因参保地定点服务机构条件所限或因危重症,符合分级诊疗和转诊转院政策规定需要转外就医的。

   3. 程序怎么走?

先备案:先在参保地的经办机构备案

选定点:选择跨省定点机构就医

持卡就医:一定要带上全国统一的二代或三代社会保障卡就医,出省前须做好跨省应用检查测试并激活。

   4. 如何办理备案?

备案机构:参保地的经办机构

备案时间:长期异地就医及转外就医应办理事前登记备案手续

备案途径:参保人员现可通过柜面办理,部分地区可通过网上经办大厅、手机APP及电话等多种方式办理备案

   5. 政策很复杂吗?

    政策很简单,三句话十五个字

就医地目录:省内异地就医人员发生的医疗费用执行全省统一的支付范围;跨省异地就医直接结算人员发生的医疗费用执行就医地的支付范围。

参保地待遇:异地就医人员医疗保险基金的起付标准和最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准。

就医地管理:就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

   6. 异地就医人员发生的医疗费用能报销多少?

(一)长期异地

职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例;

居民医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。

(二)转诊转院

按照分级诊疗制度,符合转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续的,根据异地定点服务机构的级别,医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例;

不符合转院病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情况的,办理相应的转诊手续转出后,按转入定点服务机构的级别,其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20%。

(三)自主就医

未履行规定程序,自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20%。(暂不能直接结算,需返回参保地报销)

(四)应直接结算未直接结算

因本人原因,应直接结算未直接结算的异地就医人员,医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

注意:异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时,降低的支付比例根据实际情况叠加计算。

    7. 能举个例子吗?

例子一:

小赵(在北京工作);父亲老赵(老家吉林,随小赵在北京生活)

老赵住院直接持社会保障卡结算时,依照的医保目录要按北京的规定执行,而住院起付线、报销比例、支付限额等,仍按照吉林的医保规定执行。

老赵根据规定申请了长期异地就医备案,2017年5月,在北京一家跨省定点医院住院,总费用2.5万元,其中应由个人负担的金额为5000元,由医保支付的为2万元。

按照原来的结算方式:老赵需要先垫付2.5万元医疗费,带齐材料后回吉林报销。

现在直接结算后:老赵只需支付需由个人负担的5000元,医保报销的2万元,由医保与医院直接结算。

但需要注意的是:如果老赵就诊的这家跨省定点医疗机构可以直接结算住院医疗费用,而老赵因个人原因选择垫付医疗费用后回吉林报销,则医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

例子二:

老李是长春市参保人员,因患病就诊于本地一家定点医疗机构,但该定点医疗机构发现老李病情特殊,在治疗过程中出现并发症,因此为老李申办了转诊转院业务,建议老李转往A医院。老李在完成了转诊转院登记备案后,持社会保障卡前往A医院就诊,出院时持卡直接结算发生的住院医疗费用。

但需要注意的是:老李所患疾病如符合本地就诊医院的转院病种范围则医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例;如不符合转院病种范围,其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20%。

   8. 异地住院结算时,万一不成功怎么办?

我省建立了联络人机制及应急处理机制,随时响应处理各类问题。

异地就医人员持卡结算报错时,需先确认参保人员的备案情况,如参保人已备案且在跨省定点医疗机构就医,由医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区经办机构,第一时间排查解决持卡结算问题。

   9. 如果没有社会保障卡或社会保障卡不好用怎么办?

我省参保人员的社会保障卡办理、挂失、故障处理等业务由各级人社部门信息中心负责。社会保障卡的问题可拨打电话12333进行咨询或通过“智慧人社”手机APP、“吉林人社”微信公众号自助办理。

   10. 选择异地就医定点医疗机构方便吗?

    截至2019年5月,全国共开通跨省定点医疗机构17343家。长期异地就医人员可在居住地开通直接结算的全部定点服务机构就医,在此基础上可在居住地的非直接结算定点服务机构中再选择4家(三级、二级、一级和专科各一所)就医,有异地门诊特殊疾病待遇的,可在长期异地就医选定医院范围内指定1家医院作为特殊疾病定点;同时可在居住地开通的异地定点零售药店购药;其他特定待遇备案范围按国家、省有关规定执行。

  11. 补充保险、公务员医疗补助、大病保险等报销费用可在异地就医定点医疗机构一并结算吗?

    异地就医已实行一单结算,涉及基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等,参保人员只结算应由个人承担的费用。

 12. 如何获得异地就医的相关信息?

我省参保人员可在“吉林省社会医疗保险管理局”官网(www.jlyb.gov.cn)首页查询我省的异地就医政策、异地定点医疗机构、统筹区开通情况等相关信息。

 


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