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关于做好省直城镇职工医疗保障待遇调整后相关经办业务工作的通知
时间: 2020-06-30

省直各参保单位:

为贯彻落实吉林省医疗保障局、吉林省财政厅《关于调整省直城镇职工医疗保障相关政策的通知》(吉医保联〔2020〕13号,以下简称“13号文”)文件要求,现将有关经办业务工作通知如下:

一、关于待遇调整

(一)普通门诊统筹

建立了普通门诊统筹制度,参保人员因多发病、常见病在一级及以下省直定点医疗机构门诊就医购药,享受普通门诊统筹待遇。参保人员在定点医疗机构持卡就医购药,划卡结算,直接报销,无须特殊办理。省直门诊统筹待遇服务指南见附件1。

(二)门诊慢性疾病

溶血性贫血等44种疾病(治疗)纳入省直医保门诊慢性疾病保障范围,参保人员患上述疾病后,可在省直具备鉴定资格的定点医疗机构进行鉴定,鉴定通过后,可在省直门诊慢性疾病定点医药机构选择一家定点医疗机构和一家定点零售药店享受门诊慢性疾病待遇。省直医保门诊慢性病待遇服务指南见附件2。

(三)门诊特殊疾病

门诊特殊疾病保障范围扩大到包括艾滋病等在内的45种疾病(治疗),参保人员患有上述疾病的可在省直门诊特殊疾病定点医疗机构进行特病鉴定,鉴定通过后可在门诊特病定点医疗机构享受门诊特病待遇。省直门诊特殊疾病待遇服务指南见附件3。

(四)住院重大疾病待遇

参照《关于统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策的通知》(吉医保联〔2019〕22号,以下简称“22号文件”)精神,建立健全省直重大疾病保障政策。针对在二级及以上省直定点医疗机构就诊,主诊断和主要治疗操作标准明确、诊疗技术比较成熟的终末期肾病等39种重大疾病和开展日间手术治疗的病种(病种名单见附件4)按照《关于进一步扩大医疗生育保险按病种付费试点工作的通知》(吉人社办字〔2017〕90号,以下简称“90号文件”)要求,实行按病种付费。具体保障政策待遇标准按22号文件和90号文件规定执行。

(五)公务员医疗补助(企业补充保险)待遇

省直公务员医疗补助普通门诊定点医疗机构在二级及以上省直定点医疗机构中选择,省直定点零售药店不再提供省直公补用药服务。省直公务员医疗补助(企业补充保险)门诊待遇服务指南见附件5。

二、关于业务衔接

(一)异地就医备案

异地就医结算按照我省现行政策规定执行,详见《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字〔2017〕79号)规定

增加了省直具有流动工作性质在职人员的异地就医备案服务类型并单独管理,采取参保在职职工“两地”备案服务模式,即参保在职职工参保地以外,可同时进行居住地和工作地备案,备案后参保地、居住地、工作地待遇均保持有效。如参保人员在参保地、居住地、工作地发生的医疗费用,在时间上、空间上出现自相矛盾且无法提供有效证明的,医保基金不予支付。由参保单位统一组织上报备案信息,经省社会医疗保险管理局确认后进行居住地和工作地统筹区异地就医备案,参保在职人员可以到所备案统筹区的异地就医定点机构持卡就医直接结算,享受异地就医待遇。

(二)待遇衔接

1.住院待遇。自2020年7月1日起住院执行新政策,在定点医疗机构住院参保人员需要注意以下事项:一是参保人员可根据实际情况,选择6月30日12时前办理出院结算手续,执行旧政策;或选择7月1日8时后办理出院结算手续,执行新政策。二是由于病情需要继续治疗不能出院的患者可根据实际情况,选择在6月30日12时前办理出院结算手续,于7月1日8时后重新办理入院手续,免收当次连续入院起付线;或7月1日8时后统一办理出院结算手续,执行新政策。

2.门诊待遇。自2020年7月1日起执行新政策参保人员需要注意以下事项:一是缴纳公务员医疗补助的参保人员,2020年1月1日后发生的门诊费用参与门诊公务员医疗补助待遇中个人负担费用累计,7月1日起按新政策执行门诊公务员医疗补助待遇。二是2020年度普通门诊统筹待遇及门诊慢性病待遇,基金可支付费用最高支付限额折半计算(2020年度普通门诊统筹待遇基金可支付费用最高支付限额为1000元,门诊慢性病待遇基金可支付费用最高支付限额为3500元,2021年度以后恢复正常额度)。

(三)其他事项

政策待遇以及本通知未提及事宜按照13号文件规定内容执行,其余未提及业务流程发生变化的,另行通知。

三、有关要求

1.医疗保障待遇完善调整工作事关省直参保单位及广大参保人员切实利益,涉及面广、社会关注度高,请各参保单位务必高度重视,及时将待遇调整有关政策和经办管理规定通知到本单位参保人员,正确全面做好宣传解释,确保政策平稳衔接、以免参保人员待遇受到损失。

2.请各参保单位及时通知本单位符合待遇保障范围的慢性疾病人员、特殊疾病人员到相应医疗机构办理鉴定登记备案手续。做好异地人员和具备流动工作性质参保在职人员的告知工作,做好异地备案信息采集工作,及时报送至省社会医疗保险管理局,保障参保人员的异地就医待遇。

3.遇到重大事项请及时与我们沟通联系,更多事项内容请拨打省医保服务电话(0431-96618)咨询或登录省社会医疗保险管理局官网(http://jlyb.gov.cn)网上办事大厅、吉林医保智慧服务平台或关注公众号查询或办理业务。

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附件: 1.省直普通门诊统筹待遇服务指南.docx

2.省直门诊慢性病待遇服务指南.docx

3.省直门诊特殊疾病待遇服务指南.docx

4.重大疾病.doc

5.省直公务员补助(企业医疗补充)待遇服务指南.doc

               

                                                                    

                                                                       吉林省社会医疗保险管理局

                                                           2020年6月29日


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