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关于落实省内医保异地急诊直接结算工作的通知
时间: 2020-08-25

省直各定点医疗机构:

为贯彻落实省委、省政府“实现省内医保异地急诊直接结算”民生实事安排,切实解决参保人员省内急诊就医“跑腿垫资”困难,根据《关于启动省内医保异地急诊直接结算工作的通知》(吉医保发〔2020〕49号)和《关于印发省内异地急诊直接结算业务流程(试行)的通知》(吉医保办字〔2020〕5号)文件要求,定于2020年8月17日在全省范围内正式启动省内医保异地急诊直接结算工作,现将有关事项通知如下:

一、急诊认定

参保人员异地急诊就医后,就医医疗机构需确认医保身份,并根据参保人员病情,按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)进行急诊的认定。门诊治疗的由首诊医生进行初步认定,住院治疗的由科室接诊医生初步认定,并经临床科室主任同意后,由医疗机构内设医保管理部门办理备案。

二、急诊备案

一)就医医疗机构需在2个工作日内将参保患者的基本信息、就诊信息和急诊认定信息等相关信息上传至医保异地平台进行急诊备案申请。就医医疗机构在工作日当日15点之前完成急诊备案申请,可在当日15点后下载备案核定结果;就医医疗机构在工作日当日15点之后完成急诊备案申请,可在工作日次日下载备案核定结果。

二)门诊急诊备案有效期限原则上不超过3天, 多次检查、治疗、用药无需多次备案;住院急诊备案一次有效,有效期至出院结算。备案时间晚于就诊时间的,为保证参保人正常结算,医疗机构在就诊时间内可根据实际情况前移备案的开始时间。

三)急诊救治过程中,如果参保人员需转至上级医疗机构治疗,转出医疗机构应办理出院结算手续,同时转出医疗机构应出具急诊转出相关证明由参保人员或随护人员交付转入医疗机构,在转入医疗机构再次办理急诊登记备案手续。如因病情紧急,转出医疗机构未能及时办理结算手续的,转入医疗机构在为参保人备案的时候,入院登记时间要晚于转出医疗机构的出院登记时间。

三、急诊费用结算

(一)省内参保人员异地急诊待遇备案申请通过后,就医医疗机构应在院端系统中选择医疗类别“急诊门诊”或“急诊住院”,按参保地同级别医疗机构医保基金支付比例进行费用结算;省内参保人员异地急诊待遇备案申请未通过,按自行就医待遇支付比例进行费用结算。

(二)若参保人员未持有效身份凭证(医保电子凭证或有效身份证件或社保卡)就医或经确认为省外参保人员的,就医医疗机构应按照自费予以结算,并告知参保人员可回参保地申请待遇报销。遇系统故障导致参保人员不能直接结算,就医医疗机构要提供文字说明,以便参保人员自费结算后回参保地申请待遇报销。                  

(三)首诊医疗机构有救治能力,参保人员或家属强行转至他院治疗的,就医医疗机构应在急诊备案中明确相关情况,按自行就医待遇支付比例进行费用结算,同时对参保人员做好解释工作。   

(四)如参保人对急诊认定结果、备案核定结果、直接结算金额有异议,认为待遇缺失的,就医医疗机构需告知参保人员持费用票据、病历、费用清单至参保地经办机构申请复核。

          四、相关要求

(一)省直各定点医疗机构要高度重视此项工作,严格按照文件要求执行,规范管理,制定急诊就医业务流程,为参保人员提供方便、快捷、准确的急诊就医服务。

(二)省直医保各动态库医院需要在院端系统内增加医疗别代码“16”和“25”分别对应“急诊门诊”和“急诊住院”。

(三)省直各定点医疗机构要充分利用多种方式,及时向参保人员宣传异地急诊直接结算政策,为参保人员提供咨询服务。

(四)要严格按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)对参保人员异地急诊就医进行判定,如参保人员不符合急诊标准,要做好解释工作。

  

联系人:任 银

联系电话:0431-80575835

邮  箱:530063195@163.com

 


吉林省社会医疗保险管理局

2020年8月19日   

 

 

 

 

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