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关于印发吉林省医疗生育保险异地就医管理暂行办法的通知
时间: 2017-04-01


吉人社办字〔2015〕48号


各市(州)、长白山管委会、各县(市、区)人力资源和社会保障局:

根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生和计划生育委员会《关于进一步做好吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理工作的意见》(吉人社联字〔2015〕27号)要求,制订了《吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理暂行办法》。现印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

 

 

2015年6月10日


吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理暂行办法

 

第一章

 

第一条 根据人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号),按照省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生和计划生育委员会《关于进一步做好吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理工作的意见》(吉人社联发〔2015〕27号)的要求,结合我省实际,制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法所称异地就医是指参保人员在参保统筹地区以外的其他地区定点医药机构就医购药的行为。

第三条 本暂行办法适用于吉林省城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险及工伤保险、生育保险参保人员的异地就医管理。

第四条 省人力资源和社会保障行政部门负责全省异地就医行政管理,各统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责所辖地区异地就医行政管理。省社会医疗保险管理局(省医疗保险异地就医结算中心)负责全省异地就医综合经办管理,各统筹地区社会医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责所辖地区异地就医经办管理。

第五条 有下列情形之一的参保人员可以申请办理异地就医:

(一)参保人员出差、学习、培训或探亲期间(国外及港、澳、台地区除外),在异地突发疾病,需要紧急诊治的(以下简称急诊)。

(二)参保人员因参保地医疗条件所限并按照分级诊疗和转诊转院制度的政策规定需要转外就医的(以下简称转诊)。

(三)参保人员(含可享受生育待遇的无工作男职工配偶),因随军、户口在异地或工作在异地等情况需要到异地生育的。

(四)根据户籍管理规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证的参保退休人员。

(五)参保缴费单位长期驻外地工作的参保人员(在异地工作6个月以上)。

上述(一)、(二)、(三)以下简称“临时异地就医人员”;(四)、(五)以下简称“长期异地就医人员”。

第六条 根据参保人员跨地区就医的范围不同,异地就医管理分以下情况:

(一)省内跨市(州)异地就医(以下简称“省内异地就医”)。

(二)跨省异地就医。

(三)市(州)统筹内跨县域就医。

 

第二章 就医管理

 

第一节 省内异地就医管理

 

第七条 符合上述异地就医条件的参保人员,可向参保地经办机构提出申请,经核准后到指定的异地就医定点医药机构就医购药,享受异地就医待遇。

第八条 省内异地就医人员享受参保地待遇,纳入居住地(或就医地,下同)管理。长期异地就医、异地转诊、异地生育的医疗费用实行直接结算,异地急诊医疗费用不纳入直接结算管理。

第九条 省内异地就医人员发生的医疗费用执行全省统一的支付范围(包括:吉林省医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录及诊疗项目和医疗服务设施标准)。

第十条 长期异地就医人员医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额等待遇标准执行参保地规定的本地就医时的标准。临时异地就医人员医疗保险待遇标准继续执行参保地转外就医的标准。异地就医人员工伤保险、生育保险待遇标准执行参保地的标准。

第十一条 长期异地就医人员可在居住地异地就医定点医疗机构中选择4所医院(三级、二级、一级和专科各1所)就医,同时可在异地定点零售药店购药;临时异地就医人员可在异地就医定点医疗机构中选择1所定点医院就医。

第十二条 对异地就医直接结算的定点医药机构实行动态管理。各统筹地区定点医药机构,均可申请作为异地就医定点单位,省社会医疗保险管理局(省医疗保险异地就医结算中心)定期公布定点名单。

第十三条 长期异地就医人员自经办机构审核异地就医申请通过之日起,其门诊待遇即时生效,住院待遇3个月后生效,6个月后可申请居住地和参保地就医变更登记,一个自然年度可申请自由变更2次。参保人员取得居住地户籍的,异地就医待遇长期有效,取得居住地居住证的,异地就医待遇自首次申请审核通过之日起有效期2年,有效期满后可凭居住证有效期申请延期。经办机构适时对异地就医待遇有效性进行核查验证。

急诊异地就医人员应自就诊之日起7个工作日内向参保地经办机构备案,治疗时间超过15天的应再次备案。

转诊异地就医人员自经办机构审核异地就医申请通过之日起异地就医待遇生效,治疗时间超过30天的,应向经办机构申请延期。

异地生育人员自经办机构审核异地生育申请通过之日起异地生育待遇生效,其有效期至本次生育结束。

第十四条 具备直接结算管理条件的异地就医人员,其医疗费用能够直接结算的,所发生的医疗费用全部纳入直接结算管理。

 

十五 医疗费用直接结算的异地就医人员发生费用期间,所在单位或本人欠缴医疗、工伤、生育保险费的,本次发生的全部医疗费用先由本人支付,治疗结束后回参保地按有关规定处理。

十六 异地就医有效期到期后异地待遇自动解除,本地待遇自动开通。医疗费用直接结算的长期异地就医人员有效期间发生的定点医疗机构变更、暂停开通、急诊、转诊,纳入居住地经办管理范围。医疗费用直接结算的异地转诊人员有效期间发生的再转诊的登记手续纳入就医地管理,医疗费用回参保地报销。

 

第二节 跨省异地就医管理

 

第十七条 跨省异地就医人员可自主选择医疗费用直接结算或在参保地报销。

第十八条 跨省异地就医人员医疗费用能够直接结算的,执行居住地规定的支付范围(包括:居住地基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录及诊疗项目和医疗服务设施标准;不包括居住地通过谈判等方式纳入当地基金支付范围的目录外特殊药品和医疗服务项目)。 跨省异地就医直接结算其它事项参照第二章第一节相关规定执行。

第十九条 跨省异地就医人员医疗费用非直接结算的,支付范围按照参保地规定执行,其他事项参照第二章第一节相关规定执行。

第二十条 跨省异地安置退休人员及参保缴费单位长期驻外地工作的参保人员,其异地就医待遇生效期间,门诊医疗费用暂不能直接结算的,可向参保地经办机构提出提取个人账户资金申请,经办机构经核对后于次年1月末前将本人个人账户余额按实际情况定额划转给个人,供其在门诊就医购药时使用。

 

第三节 市(州)统筹内跨县域就医管理

 

第二十一条 市(州)统筹内跨县域就医,通过统筹区域内信息系统、经办流程、基金管理、缴费标准、保障范围、就医管理、待遇水平、服务标准等统一管理,实现医疗费用直接结算。

第二十二条 市(州)统筹内跨县域就医管理办法依据国家及省关于户籍管理、居住证管理及分级诊疗、转诊转院制度的政策规定,按照完善市级统筹、推进公立医院改革的要求,区分不同就医情况另行制定。

 

第三章 结算管理

 

二十三 省内异地就医直接结算,按以下规定管理:

(一)在确保基金安全的前提下,按照建立机制、提高效率的要求,实行“省级管理,分级清算,总额控制,复合付费”。

(二)设立异地就医直接结算周转金,具体办法另行制定。

(三)建立省、市两级结算平台。省社会医疗保险管理局(省医疗保险异地就医结算中心)负责与各省、省内各市(州)经办机构进行费用结算,各市(州)间、市(州)与各省间不相互结算;省内各市(州)经办机构与本地区县(市)经办机构进行费用结算,省内各县(市)间不相互结算。

(四)各级经办机构间结算以就医地经办机构与定点医药机构间结算的医疗、工伤、生育保险支付额为准;经办机构与定点医疗机构间结算以总额控制指标为准,付费执行中发生的超支或结余,由就医地经办机构按协议约定提供分配方案,商参保地经办机构确定后进行年终清算。

(五)省内各统筹地区要将异地就医人员医疗费用支付纳入本地管理,总额控制标准、付费方式及结算办法应与本地保持一致,并商参保地经办机构确定后执行。

(六)参保人员发生的医疗费用扣除医疗、工伤、生育保险支付的,剩余部分由个人自付。

(七)医疗费用直接结算的长期异地就医人员发生的临时异地医疗费用,经居住地经办机构登记后,到居住地经办机构报销。

二十四 本省参保人员跨省异地就医费用实行直接结算的,按省际异地就医合作协议规定结算。本省作为外省参保人员就医地时先由本省就医地基金垫付,再由外省异地就医人员参保地经办机构与本省就医地经办机构通过省级结算平台定期结算。

二十五 异地就医人员发生非直接结算医疗费用,由经办机构核准后,回参保地报销。

 

第四章 监督管理

 

第二十六条 异地就医医疗服务监管实行“就医地管理,参保地协同”的原则。就医地通过将异地就医医疗服务纳入本地监管范围,参保地通过异地就医管理平台和网络监控平台对异地就医医疗服务行为实施监控。

第二十七条 就医地经办机构要定期向省社会医疗保险管理局(省医疗保险异地就医结算中心)和参保地经办机构提供异地就医医疗服务监管情况,参保地经办机构对异地就医人员医疗费用疑议的,可通过网络查询、委托专审等形式进行审核,就医地经办机构应予以配合。异地就医人员对异地就医费用结算有疑议的,由参保地经办机构负责解释处理。

第二十八条 异地就医人员提供的异地就医申请资料要真实完整,对伪造户籍或居住证、疾病诊断、病历资料、医疗费用票据和费用清单者,要依法依规处理

 

第五章

 

第二十九条 异地就医人员在就医地产生的相关业务资料,由就医地经办机构按《社会保险业务档案管理办法》规定收集、整理、存档,并为参保地经办机构提供查询服务。

第三十条 医疗费用直接结算的异地就医参保人员到长春市异地就医,暂由省社会医疗保险管理局负责管理。

第三十一条 异地就医经办管理规程另行制定。

第三十二条 本暂行办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十三条 本暂行办法自2015年7月1日起执行。

 

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