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关于完善医疗生育保险异地就医管理工作的意见
时间: 2017-04-06

吉人社联字〔2012〕66号

各市(州)、长白山管委会人力资源和社会保障局、财政局:

根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)要求,为贯彻落实《吉林省人民政府关于印发〈吉林省“十二五”期间深化医药卫生体制规划暨实施方案的通知〉》(吉政发〔2012〕23号)精神,结合我省实际,现就完善医疗生育保险异地就医(以下简称异地就医)管理工作提出以下意见:

一、完善我省异地就医服务管理工作的指导思想和基本原则

以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举,以异地安置退休人员为重点,提高参保地的异地就医结算服务水平和效率,加强就医地的医疗服务监控,大力推进市级统筹和建立异地协作机制,方便异地就医参保人员的医疗费用结算,减少个人垫付医疗费,逐步实现参保人员异地就医即时结算,切实解决参保人员异地就医看病难、报销难的实际问题。

二、规范异地就医管理和结算工作

异地就医指参保人员因特定原因在参保统筹地区以外发生的就医情况,主要包括转外就医(参保人员因统筹区内医疗技术或设备条件所限需转外地就医治疗)、异地工作(学习)就医、异地退休安置或长期异地生活就医以及异地急诊就医等情况按以下要求办理:

(一)参保人员短期国内出差、学习、培训或探亲等期间,在异地突发疾病,需要紧急诊治的(以下简称急诊),可就地选择医院进行治疗,同时按规定向参保地医疗保险经办机构备案。

(二)参保人员因当地医疗条件所限需转往上级医院诊治的(以下简称转诊),应由当地具有转诊转院资格的定点医疗机构的专家会诊并提出转诊意见,经医院管理部门和参保人单位同意后报当地医疗保险经办机构审核备案。

(三)参保人员因工作需要,长期(6个月以上)跨统筹地区工作的,可由用人单位向参保地医疗保险经办机构提出申请并提交相关资料后,经批准后,在工作地选择4所(三级、二级、一级和专科各一所)不同级别医院作为工作地定点医疗机构。

(四)参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,在异地长期(6个月以上)居住,并取得居住地公安部门居住证明的,经本人提供相关手续,向参保地医疗保险经办机构申请,审批通过后可在居住地选择4所(三级、二级、一级和专科各一所)不同级别医院作为异地定点医院。

(五)参保女职工,需要回原籍生育的,经本人提供相关手续,向参保地医疗保险经办机构申请,审批通过后可在居住地选择1所医院作为异地生育定点医院。

(六)在异地定点医院就医的参保人员需要转诊转院时,参照参保地转诊的有关规定执行。

(七)参保人员在经医疗保险经办机构备案的定点医院发生的医疗费用,按参保地的医疗、生育保险支付标准偿付待遇。

三、做好异地就医委托协作工作

要加强对异地就医人员的政策宣传,完善告知制度,搞好跟踪服务,责任落实到人。省内异地就医要逐步通过全省异地就医平台实现即时结算。未实行联网结算前,参保地医疗保险经办机构可采取邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地医疗保险经办机构代管等结算方式,改进服务,建立统筹地区间相互协作机制,方便参保人员。省外异地就医逐步通过全省异地就医平台与参保人员就医较集中的地区建立区域协作、委托管理的机制,同时积极探索即时结算。要不断完善管理办法,简化手续,缩短报销结算时间,提高服务质量和效率。

四、加快异地就医管理信息系统建设

要进一步完善计算机信息系统,配备必要的硬件设施,开发相关软件,积极推行社会保障“一卡通”,逐步扩大联网范围,实现持卡结算。加快建立省级异地就医结算平台,2013年底全面实现全省异地就医持卡即时结算。按照“省级管理、信息联动、多卡兼容、审查互认”的原则,在全省医保联网的基础上,通过异地就医信息平台、异地就医管理平台、异地就医结算平台建设,建立省、市两级的异地就医平台。统一全省基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施和疾病病种编码,统一门诊慢性病种,规范异地就医结算、基金划转的业务流程。

五、推动医疗生育保险市级统筹工作

要按照省里的统一安排部署,加快推进市级统筹步伐,在统筹区域内实现信息系统、经办流程、基金管理、缴费标准、保障范围、就医管理、待遇水平、服务标准的统一。

六、提高异地就医管理服务质量

各级经办机构要将异地就医人员的就医管理和服务工作纳入本地医疗保险管理,认真履行就医服务、管理和费用审核结算职责,采取相应措施,加强对医疗服务的监控,参保地根据就医地审核确认结果支付待遇。异地医疗保险管理情况定期向同级行政主管部门和上级经办机构上报。

七、认真履行服务管理职能

省医保局具体负责全省异地就医经办管理工作,在积极推动医疗保险结算项目信息标准化的基础上,规范异地就医经办流程、医保服务、就医管理、费用结算等工作,统一业务经办,规范服务标准,提高保障水平。各统筹地区医保经办机构应加强沟通、协作。各市(州)医保经办机构要加强对本地区县(市)异地就医工作的指导,做好医疗生育保险政策、信息系统建设、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接,保证异地就医工作的顺利开展。

八、加强异地就医工作组织领导

各地人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构要高度重视异地就医结算服务工作,切实加强组织领导,统一组织协调并实施各统筹区内参保人员异地就医结算服务工作,及时研究和解决实施过程中遇到的问题。各级财政部门要积极支持配合,保证相关资金投入,共同做好异地就医结算服务工作,为参保人员提供良好的服务。

 

 

                                                                                                             20121224


 

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