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关于进一步做好跨省异地就医住院费用直接结算经办管理服务工作的通知
时间: 2017-04-06


吉医保办字[2017]4号



各市(州)、长白山管委会、各县(市、区)社会医疗保险管理局(管理中心、经办中心):

按照关于转发人力资源社会保障部、财政部<关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知(人社部发〔2016〕120号)>的通知要求,为做好跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办管理服务工作,现就有关事项通知如下:

一、规范备案流程

各统筹区经办机构应建立异地就医备案人员库并动态管理,为参保人员办理登记备案手续,即时审核确认,同时打印《吉林省跨省异地就医登记备案表》(见附件1),并将跨省异地就医参保人员备案信息实时上传国家异地就医系统

二、规范结算流程

(一)我省作为就医地,异地就医直接结算人员出院时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息实时传送至参保地经办机构,参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行待遇计算,并将计算结果回传至就医地定点医疗机构,用于定点医疗机构与参保人员直接结算。参保人员出院时,按照医疗机构出具的《吉林省跨省异地就医住院结算单》(见附件2)结清应由个人承担的费用;属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的,相关信息由医疗机构上传,医保基金支付的费用回参保地按参保地规定报销。

    (二)我省作为参保地,参保人员在异地就医出院时,按照医疗机构出具的《______省(区、市)跨省异地就医住院结算单》结清应由个人承担的费用;属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的,结算后相关信息由医疗机构上传,医保基金支付的费用回参保地按参保地规定报销。

三、规范清算流程

(一)加强日对账管理,各统筹区应及时与省平台进行对账,做到数据相符,对账成功并完成就医地经办机构与定点机构核算的数据方可进入清算。

(二)跨省异地就医清算按照部级统一清分,省、市两级清算的方式,跨省异地就医费用部级清分按国家有关规定执行,跨省异地就医费用省、市清算同省内异地就医费用清算一并执行。

(三)异地清算周期统一执行月度清算,省级异地就医结算中心于每月15日前发起上月对账,各地市在省级异地就医结算中心发起结算之日起3日内完成与省平台的数据对账并确认,省平台根据各地结算确认情况进行拨付核定,生成相关数据表单(详见附件3-22),年终清算具体规定按原省内规定统一执行,省平台生成相关数据表单(详见附件23-38),各统筹区经办机构自行下载打印各地市在次月15日前完成基金划拨。

四、加强管理服务

(一)持卡就医。参保地对有异地就医需求的人员优先发卡,建立跨省用卡服务机制。异地就医人员应持社会保障卡就医,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

(二)我省作为就医地时,就医地经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别,确认相关信息,为异地就医人员提供优良的医疗服务。就医地经办机构负责医疗费用具体审核。

(三)异地就医人员在非定点医疗机构发生的急诊等情况按参保地原急诊相关规定执行。

五、强化资金管理

(一)跨省异地就医费用医保基金支付部分在各间实行先预付后清算模式。省级异地就医结算中心确定我省各统筹区预付金额度,与周转金合并划拨,按省内异地就医流程统一管理。(见附件39-41

(二)各统筹地区预付及清算资金通过经办机构支出户进行划拨,按月全额清算。各统筹区收到清算单后在规定的时间内将清算资金划拨到省级异地就医结算中心,统一上缴至财政专户。对未及时划拨的统筹地区,省级异地就医结算中心下达《      市(州)异地就医周转金划拨通知书》(见附件42)、《      市(州)异地就医清算款划拨通知书》(见附件43)。

(三)各级经办机构要确保预付和清算单满足基金财务会计核算要求,凭证和数据资料传递准确,严格履行审批程序,做到账实相符、账账相符、账表相符,确保异地就医结算金额及时足额上缴,做好基金收付工作。

六、加快平台建设

    (一)信息维护。跨省异地就医的开展,进一步增大了参保地区、定点医院等信息维护工作的压力,各地要加强信息维护的管理工作,确保各类信息维护工作有序按时完成。

(二)系统完善。我省在省内异地就医直接结算平台基础上实现跨省异地就医直接结算,各地要做好异地就医子平台和本地业务生产系统的完善和改造工作,有效支撑跨省异地就医流程的顺畅和业务需求调整,做好系统优化,不断提升异地就医直接结算系统的质量和能力。

七、以往规定与本通知不一致的按本通知执行。

 

附件:1、吉林省跨省异地就医登记备案表

           2、吉林省跨省异地就医住院结算单

           3、吉林省异地就医费用清算汇总表

           4、吉林省异地就医费用清算汇总表(省内)

           5、吉林省异地就医费用清算汇总表(跨省)

           6、    市(州)异地就医费用清算表(省内)

           7、    市(州)异地就医费用清算表(跨省)

           8、    市(州)异地就医职工医保基金支付明细表(省内)

           9、    市(州)异地就医居民医保基金支付明细表(省内)

           10、    市(州)异地就医职工医保基金支付明细表(跨省)

           11、    市(州)异地就医居民医保基金支付明细表(跨省)

           12、    市(州)异地就医费用清算汇总表          

           13、    市(州)异地就医费用清算汇总表(省内)

           14、    市(州)异地就医费用清算汇总表(跨省)

           15、    县(市)异地就医费用清算表(省内)

           16、    县(市)异地就医费用清算表(跨省)

           17、    县(市)异地就医职工医保基金支付明细表(省内)

           18、    县(市)异地就医居民医保基金支付明细表(省内)

           19、    县(市)异地就医职工医保基金支付明细表(跨省)

           20、    县(市)异地就医居民医保基金支付明细表(跨省)

           21、吉林省异地就医费用扣款情况汇总表

           22、    市(州)异地就医费用扣款情况汇总表

      23、吉林省异地就医费用年终平衡

      24    市(州)异地就医费用年终清算表

      25    市(州)异地就医年终清算职工医保基金支付明细表(汇总)

          26、   市(州)异地就医年终清算职工医保基金支付明细表(定额返还)

          27    市(州)异地就医年终清算职工医保基金支付明细表(保证金返还)

      28    市(州)异地就医年终清算居民医保基金支付明细表(汇总)

          29、   市(州)异地就医年终清算居民医保基金支付明细表(定额返还)

          30    市(州)异地就医年终清算居民医保基金支付明细表(保证金返还)

      31    市(州)异地就医费用年终清算汇总

      32    县(市)异地就医费用年终清算表

      33    县(市)异地就医年终清算职工医保基金支付明细表(汇总)

      34    县(市)异地就医年终清算职工医保基金支付明细表(定额返还)

      35    县(市)异地就医年终清算职工医保基金支付明细表(保证金返还)

      36    县(市)异地就医年终清算居民医保基金支付明细表(汇总)

      37    县(市)异地就医年终清算居民医保基金支付明细表(定额返还)

      38    县(市)异地就医年终清算居民医保基金支付明细表(保证金返还)

      39、吉林省异地就医周转金拨付明细表

      40    市(州)异地就医周转金拨付明细表

      41    县(市)异地就医周转金拨付明细表

      42    市(州)异地就医周转金划拨通知书

      43    市(州)异地就医清算款划拨通知书


附件42、43.doc

附件1-41.xls


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