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《关于启动省内医保异地急诊直接结算工作的通知》政策解读
时间: 2020-08-25


为贯彻落实省委、省政府“实现省内医保异地急诊直接结算”民生实事安排,切实解决参保人员省内急诊就医“跑腿垫资”困难,吉林省医疗保障局于8月17日印发了《关于启动省内医保异地急诊直接结算工作的通知》(吉医保发〔2020〕46号),现对有关内容解读如下:

一、参保人员异地急诊如何认定?

参保人员在省内异地(参保地统筹区以外、统筹区内县域外)突发急、危、重病需要紧急治疗的,可就近选择医保异地定点医疗机构进行治疗,包括门诊急诊和急诊住院治疗。

参保人员异地急诊就医后,需告知就医医疗机构 (以下简称“医疗机构”)医保身份,由医疗机构主动根据病情,参考《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)进行急诊的认定。门诊治疗的由首诊医生进行初步认定,住院治疗的由科室接诊医生初步认定,后经临床科室主任同意,报医疗机构内设医保管理部门办理备案。

二、参保人员异地急诊如何备案?

(一)医疗机构在2个工作日内填写急诊登记信息进行备案并上传至异地就医管理平台。

二)吉林省异地就医管理平台(以下简称“省平台”) 将就医地上传备案申请的信息按照参保地分发。参保人员参保信息未明确的,省平台统一下传各地。省平台每日多时段对各统筹区平台下载情况进行巡检。

(三)需多方沟通的,由就医地经办机构通过吉林省异地就医协同管理平台协同处理。

   三、在急诊备案时需填写哪些信息?

  (一)患者基本信息:姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式。

  (二)随护人员信息(非必填):与患者关系、姓名、身份 证号、联系方式。

  (三)患者参保信息(非必填):参保地统筹区、参保县(市、 区)、社会保障卡号、参保险种(居民或职工)。

  (四)就诊信息:就诊时间(入院时间)、就诊科室、现病 史、生命体征、临床症状、门(急)诊诊断。

  (五)认定信息:判定依据、认定结果(急诊就医或自行就 医)。

   四、参保人员异地急诊备案期限是多久?

门诊急诊备案有效期限原则上不超过3天, 多次检查、治疗、用药无需多次备案;住院急诊备案一次有效,有效期至出院结算。备案时间晚于就诊时间的,为保证参保人正常结算,医疗机构在就诊时间内可根据实际情况前移备案的开始时间。

   五、如果参保人员需转至上级医疗机构治疗该怎么办?

急诊救治过程中,如果参保人员需转至上级医疗机构治疗,转出医疗机构应办理出院结算手续,同时转出医疗机构应出具急诊转出相关证明由参保人员或随护人员交付转入医疗机构,在转入医疗机构再次办理急诊登记备案手续。

如因病情紧急,转出医疗机构未能及时办理结算手续的,转入医疗机构在为参保人备案的时候,入院登记时间要晚于转出医疗机构的出院登记时间。

   六、异地急诊费用如何结算及参保人员享受什么待遇?

  (一)省内参保人员异地急诊待遇备案申请通过的,异地急诊待遇按参保地同级别医疗机构医保基金支付比例执行。急诊待遇备案申请未通过的,按自行就医待遇支付比例结算。

  (二) 经确认为省外参保人员的,医疗机构应按照自费予以结算,参保人员携相关材料回参保地申请支付待遇。                          

  (三)因参保人员本人原因未能直接结算的,在原有待遇基础上降低报销比例。

  (四)首诊医疗机构有救治能力,参保人员或家属强行转至他院治疗的,参保地经办机构按自行就医核定和支付待遇。

  七、如果参保人员认为待遇缺失时该怎么办?

如参保人对急诊认定结果、备案核定结果、直接结算金额有异议,认为待遇缺失的,参保人员持费用票据、病历、费用清单至参保地经办机构申请复核。

 

 

 

 

 

吉林省社会医疗保险管理局

2020年8月24日    

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

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